Gedanken zur medikamentösen Freiheitsbeschränkung

Autoren: Marc Brandstätter, BScN und Claudia Schwab, BScN

Pflegepersonen tragen eine hohe Verantwortung in der medikamentösen Therapie von Klienten. Häufig werden Medikamente von Ärzten, aufgrund von Zustandsbeschreibung des Klienten durch Pflegepersonen, angesetzt. Je älter und kognitiv beeinträchtigter der Bewohner ist, desto mehr ist der Arzt auf die korrekte Krankenbeobachtung von Pflegepersonen angewiesen.
Pflegepersonen sind verpflichtet zu differenzieren, welche Symptome pflegerisch behandelt werden können und welche mit dem Arzt besprochen werden müssen. Vor allem bei Menschen mit Demenz ist diesbezüglich ein genaues Vorgehen notwendig. Nicht jedes herausfordernde Verhalten erfordert eine medikamentöse Therapie. Bevor sedierende Medikamente verabreicht werden, sind pflegerische Alternativen zu suchen.

Um die Freiheit vulnerabler Personen­gruppen in Pflege- und Krankenanstalten zu schützen, trat im Jahr 2005 das Heimaufenthaltsgesetz in Kraft (Knapp, 2007). Durch diese gesetzliche Grundlage sollte die Freiheit von alten, behinderten und erkrankten Menschen geschützt werden. Besonders ist die Menschenwürde dieser Gruppen zu wahren (§ 1 Abs 1 Heimaufenthaltsgesetz [HeimAufG]).
Diese rechtliche Basis erscheint besonders notwendig, da eine erhebliche Zunahme von pflegebedürftigen Menschen beobachtet werden kann (Ganner, 2005).

Eine Freiheitsbeschränkung wird im Heimaufenthaltsgesetz (§ 3 Abs 1) wie folgt definiert: „Eine Freiheitsbeschränkung im Sinn dieses Bundesgesetzes liegt vor, wenn eine Ortsveränderung einer betreuten oder gepflegten Person (im folgenden Bewohner) gegen oder ohne ihren Willen mit physischen Mitteln, insbesondere durch mechanische, elektronische oder medikamentöse Maßnahmen, oder durch deren Androhung unterbunden wird.“ „Eine Freiheitsbeschränkung liegt nicht vor, wenn der einsichts- und urteilsfähige Bewohner einer Unterbindung der Ortsveränderung, insbesondere im Rahmen eines Vertrages über die ärztliche Behandlung, zugestimmt hat (§ 3 Abs 2 HeimAufG).“

Grundsätzlich kann von einer Freiheitsbeschränkung gesprochen werden, wenn der Patient gegen oder ohne seinen Willen in seiner Beweglichkeit eingeschränkt wird (Bürger, 2011). Eine freiheitsbeschränkende Maßnahme ist erst zulässig, wenn der Betroffene geistig behindert oder psychisch krank ist und seine eigene Gesundheit oder die von anderen Personen beträchtlich gefährdet.

Die Dauer und Intensität der Fixierung, muss dem Zustand des Klienten angepasst und angemessen erfolgen. Zudem muss versucht worden sein, die Freiheitseinschränkung durch schonendere Pflegemaßnahmen zu verhindern (§ 4 HeimAufG).

Mechanische Freiheitsbeschränkungen werden systematisch an die Bewohnervertretung gemeldet und sind international in vielen Publikationen diskutiert (Mann, Meyer 2008). Im Gegensatz dazu bestehen im Umgang mit Freiheitsbeschränkungen, die mit Medikamenten durchgeführt werden, noch beträchtliche Rechts- und Begriffs­unsicherheiten (Bürger, 2011).

Seit der Novellierung des österreichischen Heimaufenthaltsgesetzes im Jahr 2006 müssen auch medikamentöse Freiheitsbeschränkungen gemeldet werden.
Trotz der rechtlichen Grundlage bleiben die systematischen Meldungen der durch Medikamente erzeugten Freiheitsbeschränkungen häufig aus. Dies liegt unter anderem daran, dass der Begriff der medikamentösen Freiheitsbeschränkung nicht verbindlich definiert ist. Zudem fehlt es an validen Beurteilungsinstrumenten um festzustellen, ob eine Fixierung durch Medikamente vorliegt oder nicht (Mann, Meyer, 2008).

Grundrechtliche Aspekte

„Jeder hat das Recht auf Leben, Freiheit und Sicherheit der Person“ (Art. 3, Erklärung der Menschenrechte). In Österreich werden die Menschenrechte und Grundfreiheiten durch die europäische Menschenrechtskonvention geschützt. Darin ist ausgeführt, dass die Menschenrechte verpflichtend zu achten sind (Art. 1 Europäische Menschenrechtskonvention).
Darüber hinaus finden sich Grund- und Menschenrechte auch im Bundesverfassungsgesetz, Staatsgrundgesetz, Datenschutzgesetz und im Bundesverfassungsgesetz zum Schutz der persönlichen Freiheit.
Grund- und Menschenrechte haben Verfassungsrang und bieten somit einen Schutz vor Staatseingriffen (Ganner 2009).

Zusätzlich werden die Bedürfnisse von vulnerablen Personen in den Rechtsbereichen wie dem Gesundheitswesen, Sozialwesen und dem Konsumentenschutz besonders berücksichtigt (Ganner, 2009). Einen weiteren rechtlichen Schutz für Patienten bieten Bundes- und Landesvorschriften.
Hierzu zählen zum Beispiel das Ärztegesetz, das Strafgesetzbuch, das Sozialversicherungsgesetz, das Rettungswesen, das Landeskrankenanstaltengesetz, der Gemeindesanitätsdienst und das Pflegeheimgesetz (Schwamberger, 2004, zit. aus Knapp, 2007).
Österreichs Patientenrechte sind in vielen unterschiedlichen Gesetzen festgehalten. Diese wurden durch die Patientencharta zentral zusammengefasst (Ganner, 2009).

Begriff der medikamentösen Freiheitsbeschränkung

Die rechtlichen Grundlagen für eine medikamentöse Freiheitsbeschränkung stammen aus dem Heimaufenthaltsgesetz. Ist es einem Patienten aufgrund einer medikamentösen Maßnahme nicht mehr möglich einen Ortswechsel durchzuführen, spricht der Gesetzgeber von einer medikamentösen Freiheitsbeschränkung. Was aber unter einer medikamentösen Maßnahme verstanden wird, ist nicht genauer erörtert. Somit liegt die Verantwortung bei den Gerichten, diese Begrifflichkeit zu interpretieren und rechtskonform anzuwenden.

Ab wann die Verabreichung eines Arzneimittels als freiheitsbeschränkend gilt, erfordert hohes Rechtswissen und umfangreiche medizinische Kenntnisse. Die Erstellung einer Medikamentenliste mit allen zugelassenen sedierenden Präparaten würde keine Lösung darstellen, da es nicht um die sedierende Wirkung eines Präparats an sich geht, sondern um die Absicht, in der ein Arzneimittel verabreicht wird. Daher kann nur von einer freiheitsbeschränkenden Medikation gesprochen werden, wenn das unmittelbare Ziel der Behandlung eine Unterdrückung des Bewegungsdranges ist.

Tritt die Ortsfixierung als Nebenwirkung auf, zum Beispiel im Rahmen einer Narkose, so spricht man nicht von einer freiheitsbeschränkenden Maßnahme (Bürger, 2011). Wird eine Fixierung des Klienten vorgenommen, so ist der Betroffene seinem Zustand entsprechend im Vorfeld darüber zu informieren (§ 7 Abs 1 HeimAufG). Das bedeutet, dass eine medikamentöse Maßnahme nicht nur eine zulässige Voraussetzung erfüllen muss, sondern auch im Sinne einer informierten Einwilligung durch den Klienten selber oder seinen gesetzlichen Vertreter erforderlich ist (Bürger, 2011).

Die Dokumentation der Freiheitsbeschränkung muss den Grund, die Art und die Dauer der fixierenden Maßnahme beinhalten (§ 6 Abs 1 HeimAufG). Unter anderem ist durch die fallweise lückenhafte Dokumentation der verordneten Psychopharmaka eine systematische Meldung von medikamentösen Freiheitseinschränkungen nicht korrekt durchführbar (Mann, Meyer, 2008).
Die rechtlichen Grundlagen zum Freiheitsschutz der Person dienen nicht dazu, um notwendige Freiheitsbeschränkungen abzuwenden, sondern sollten nur regeln, wann die Voraussetzungen für den Eingriff in das Freiheitsrecht eines Klienten gegeben sind (Bürger, 2011).

Verantwortungsbereich der Medikamentengabe

Die Verabreichung von Medikamenten wird im Gesundheits- und Krankenpflegegesetz (GuKG) explizit als mitverantwortliche Tätigkeit angeführt (§ 15 Abs 5 GuKG). Pflegepersonen tragen in diesem Bereich eine Durchführungsverantwortung, für die Anordnung ist der Arzt verantwortlich (§ 15 Abs 2 GuKG). Freiheitseinschränkungen durch Medikamente sind dem Arzt vorbehalten (§ 5 Abs 1 HeimAufG).

Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflege haben für das Wohl des Klienten zu sorgen und haben die geltenden Vorschriften der aktuellen Erkenntnisse einzuhalten. Eigenmächtige Heilbehandlungen sind verboten (§ 4 Abs 1 GuKG).
Zudem sind Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflege verpflichtet, sich in medizinischen und anderen berufsrelevanten Wissenschaften fortzubilden (§ 4 Abs 2 GuKG).

Nachfolgend werden zwei gerichtlich verhandelte Beispiele zu medikamentöser Freiheitsbeschränkung kurz vorgestellt und diskutiert.

Judikatur - Dominal forte

Ein Klient mit einem demenziellen Zustandsbild in einem Pflegeheim, erhält täglich ein bis zwei Stunden vor der Nachtruhe eine Tablette Dominal forte 40 mg. In der Pflegedokumentation findet sich die Pflegediagnose gestörter Tag-Nacht-Rhythmus und die nächtliche Unruhe des Klienten ist ebenso beschrieben. Ein Hinweis, dass andere Pflegemaßnahmen den gestörten Schlafrhythmus nicht abwenden konnten, fehlt (Bürger, 2011).
Die verabreichte Medikation dient zur Behandlung der Schlafstörung des Klienten (Bürger, 2011). In diesem Sinne wurde auch festgestellt, dass Medikamente, die abends verabreicht werden, um Schlafstörungen, Unruhezustände oder Verwirrtheitszustände zu behandeln, medizinisch indiziert sind und keine fixierende Maßnahme darstellen. Die resultierende Bewegungseinschränkung nach der Einnahme von Hypnotika ist in diesem Zusammenhang als unvermeidliche Nebenwirkung zu sehen (Bürger, 2011).

Sachverhalt Hypnotika

Hypnotika dienen dazu Menschen in den Schlaf zu versetzen. Ihr Potenzial der medikamentösen Freiheitsbeschränkung ist daher eindeutig. Wird diese Medikamentengruppe eingesetzt, um den gestörten Tag-Nacht-Rhythmus einer Person wiederherzustellen, so stellen diese Präparate keine freiheitsbeschränkende Maßnahme dar.
In diesem Fall wurde das Medikament mit der Absicht verabreicht, dem Klienten einen gesunden und erholsamen Schlaf zu ermöglichen. Man spricht von einem Freiheitsentzug durch Hypnotika, wenn die gewohnte Nachtruhe des Klienten ignoriert wird und das Präparat im Sinne einer Sedierung verabreicht wird (Bürger, 2011).

Reflexion gerichtlicher Lösungsansatz: Dominal forte

Das Hypnotikum wurde in der Absicht verabreicht, dem Klienten eine Ein- und Durchschlafhilfe zu bieten. Aus dem Beispiel geht leider nicht hervor, ob die Schlafstörung auch als Diagnose von einem Arzt in der medizinischen Dokumentation festgehalten wurde. Positiv anzumerken ist, dass die Pflegedokumentation Argumente liefert, warum der Klient eine Schlafmedikation benötigt.
Kritisch zu sehen ist, warum keine anderen Pflegemaßnahmen dokumentiert wurden, die eventuell eine Medikamentengabe verhindern hätten können. Da keine anderen schlaffördernden Maßnahmen oder Schlaf­rituale aus der Dokumentation ersichtlich sind, muss davon ausgegangen werden, dass keine entsprechenden Maßnahmen gesetzt wurden.

Judikatur - Risperdal

Ein an Demenz erkrankter Bewohner versucht häufig das Heim zu verlassen um nach Hause zu gehen. Eine Selbstgefährdung liegt aufgrund des erhöhten Straßenverkehrs unmittelbar vor dem Heim und des veränderten Realitätsurteils des Bewohners vor.
Der Bewohner erhält Risperdal in einer Dosis von 3 x 1mg, dadurch bleibt die Mobilität erhalten, die Entscheidung nach Hause zu gehen verringert sich jedoch. Eine Dosis­steigerung auf 3 x 3mg täglich bewirkte, dass der Bewohner sehr müde wurde und sich zeitweise gar nicht mehr wecken ließ (Bürger, 2011).

Sachverhalt Antipsychotika/ Neuroleptika

Risperidon (Risperdal) zählt zu den atypischen Neuroleptika und ist erste Wahl zur Behandlung von psychotischen Symptomen und Verhaltensauffälligkeiten bei Demenzerkrankungen, da dadurch eine kaum sedierende Wirkung auftritt. Jedoch kann Risperidon in entsprechender Dosierung oder in Kombination mit anderen Medikamenten eine Dämpfung des Bewegungsdranges bewirken und somit der Unterbindung der Ortsveränderung eingesetzt werden (Bürger, 2011).

Reflexion gerichtlicher Lösungsansatz: Risperdal

In dem beschriebenen Fall liegt eine eindeutig medikamentöse Freiheitsbeschränkung vor, da durch die Behandlung mit Risperdal der Wandertrieb des Bewohners unterdrückt wurde. Bereits die anfängliche Dosis von 3 x 1 mg täglich stellte in diesem Fall eine freiheitsbeschränkende Maßnahme dar.
Die Steigerung des Arzneimittels auf 3 x 3 mg verdeutlicht die Absicht einer Unterbindung des Bewegungsdranges (Bürger, 2011). Kritisch anzumerken ist, dass auf individuelle Bedürfnisse des Bewohners nicht eingegangen wurde und ebenso von pflegerischen Alternativen abgesehen wurde.

Schlussfolgerung

Insgesamt ist die medikamentöse Freiheitsbeschränkung eine komplexe Herausforderung. Die beiden größten Probleme im Zusammenhang mit dieser Thematik sind einerseits die ausstehende Definition, was genau eine medikamentöse Freiheitsbeschränkung ist und andererseits eine lückenhafte Dokumentation.
Häufig fehlt in den Akten zum Beispiel eine gerontopsychiatrische Diagnose, die Frequenz der Medikamentengabe oder eine genaue Dosierung. Eine gesetzliche Initiative und ein nationaler Konsens sind dringend notwendig.

Der Schwerpunkt der Forschung auf diesem Sektor liegt derzeit auf der Entwicklung valider und operationalisierter Instrumente (Mann, Meyer, 2008). Bei einer einheitlichen Klärung des Begriffs der medikamentösen Freiheitsbeschränkung ist darauf zu achten, dass nicht nur die Einschränkung motorischer Fähigkeiten, sondern auch die Einschränkung kognitiver Fähigkeiten und eingeschränkte Verhaltensweisen in die Definition mitaufgenommen werden (Mann, Meyer, 2008).

In Österreich fehlen aktuelle Daten, wie viele Heimbewohner ein Psychopharmakon erhalten haben, in Deutschland sind es jedoch über 50 Prozent der Heimbewohner, denen mindestens ein Psychopharmakon verschrieben wurde. Durch diesen hohen Prozentsatz steigt die Vermutung, dass diese Präparate zumindest bei dementierenden Klienten nicht die erwünschte Wirkung erzielen. Außerdem sind die beträchtlichen Nebenwirkungen dieser Arzneimittel zu bedenken (Mann, Meyer 2008).

Eine enge Zusammenarbeit zwischen Medizinern und Pflegepersonen auf diesem Gebiet ist unerlässlich. Der Arzt ist für die Diagnosestellung und die Verordnung der Medikation verantwortlich. Eine genaue Krankenbeobachtung und die exakte Pflegedokumentation müssen von der Pflegeperson durchgeführt werden.

Pflege- und Betreuungskonzepten, die die Freiheit des Klienten nicht einschränken, ist nach Möglichkeit dringend Vorrang zu geben. Vor allem in der Betreuung von Menschen mit Demenz gibt es eine Vielzahl von pflegerischen Interventionen, die eine Freiheitsbeschränkung zur Gänze verhindern oder zumindest eine fixierende Maßnahme in ihrer Intensität abschwächen können.

Literatur